自然流産（流産） - 治療

流産（自然流産）治療の目標

子宮を弛緩させ、出血を止め、子宮内に生存可能な胚または胎児が存在する状態で妊娠を維持すること。

わが国で採用されている勧告によれば、切迫流産は入院の適応となります。

流産の治療法

切迫流産または自然流産が継続している女性の治療は、病院でのみ行うべきです。治療には以下が含まれます。

1. ビタミンが豊富な完全でバランスの取れた食事。
2. 安静
3. 薬物以外の影響力行使方法の使用
4. 精神的ストレスを軽減し、子宮体の平滑筋を弛緩させる薬剤の使用。

妊娠初期の鎮静剤としては、バレリアン根煎液（Inf. rad. Valerianae 20.04-200.0）を大さじ1杯、1日3回服用するか、バレリアンチンキ（T-rae Valerianae 30.0）を20～30滴、1日3回服用するか、マザーワート煎液（Inf. haerbae Leonuri I5.0-j-200.0）とマザーワートチンキ（T-rae Leonuri 30.0）を同用量で服用することをお勧めします。妊娠後期には、シバゾン（ジアゼパム、レラニウム）などの精神安定剤を1回5mg、1日2～3回服用することができます。

鎮痙剤として、パパベリン（錠剤（0.02～0.04 g）、坐剤（0.02 g）、注射剤（2 %溶液2 ml）、ノシュパ（錠剤（0.04 g）または注射剤（2%溶液2 ml）、メタシン（錠剤（0.002 g）または注射剤（0.1%溶液1 ml）、バラルギン（ 1回1錠を1日3回、または5 mlを筋肉内投与）が用いられる。子宮筋の弛緩は、25%硫酸マグネシウム溶液10 mlを12時間間隔で筋肉内投与することで促進される。

一部のβ作動薬は子宮筋収縮を阻害します。ロシアの産科で最も広く使用されているのは、パルツシステン（フェノテロール、ベロテック）とリトドリン（ユートパール）です。これらの薬剤の子宮収縮抑制作用は、早産予防に最もよく用いられますが、妊娠中期の切迫流産や初期流産の治療にも効果的に使用できます。動物実験における子宮収縮抑制薬の胎児毒性に関する既存のデータにより、妊娠初期における使用は制限されています。

パルツシステンは、錠剤または静脈内投与で経口投与されます。5mgの錠剤を2～3～4時間ごとに服用します（1日の最大投与量は40mgです）。流産が始まっている場合は、静脈内投与から治療を開始する必要があります。0.5mlの薬剤を250～500mlの5％ブドウ糖溶液または0.9％塩化ナトリウム溶液で希釈し、1分間に5～8滴から15～20滴の速度で静脈内注入することで、子宮収縮を抑制します。静脈内投与終了の30分前に、患者にパルツシステンの錠剤を1錠投与し、その後、経腸投与に移行します。安定した効果が得られたら、1週間かけて徐々に投与量を減らしていきます。治療期間は2～3週間です。

リトドリンは、流産の危険性の程度に応じて、経口投与（5～10mgを1日4～6回）、筋肉内投与（10mgを4～6時間ごとに）、または静脈内投与（500mlの等張塩化ナトリウム溶液に50mgを溶解し、1分間に10～15滴の速度で投与）することができます。治療期間は2～4週間です。

子宮収縮抑制薬は、頻脈、血圧低下、発汗、吐き気、筋力低下を引き起こす可能性があります。そのため、β刺激薬療法は入院下で安静にする必要があります。子宮収縮抑制薬の副作用を軽減するために、カルシウム拮抗薬であるベラパミル（イソプチン、フィノプチン）を処方することができます。ベラパミル自体が子宮収縮を抑制する作用があるためです。β刺激薬の副作用を予防するために、イソプチンを0.04g錠、1日3回投与します。重度の副作用を軽減するために、0.25 %イソプチン溶液2mlを静脈内投与することができます。

心血管病変のある患者の場合、切迫流産に対する子宮収縮抑制薬による治療は禁忌です。

現代の概念によれば、切迫流産および継続流産に対するホルモン療法は、主要な治療法とはみなされていませんが、薬剤と投与方法を正しく選択することで、治療の有益な効果に大きく貢献することができます。

黄体機能不全と診断された妊娠初期には、プロゲストーゲンが使用されます。アリルエストレノール（チュリナール）が推奨され、1日3回、1～2錠（5～10mg）を2週間服用します。個々の投与量は、膣細胞診とCPI（排卵誘発電位）の計算に基づいて決定されます。CPIが上昇するにつれて、チュリナールの投与量が増加します。投与中止は、2～3週間かけて徐々に減量してください。チュリナールは、プロゲステロン（1%溶液1mlを隔日筋注）またはオキシプロゲステロンカプロネート（12.5%溶液1mlを週1回筋注）に置き換えることができます。

国内で新たに開発されたプロゲスチンであるアセトメプレゲノールによる治療は良好な結果を示しています。アセトメプレゲノールは妊婦のホルモン状態に良い影響を与え、流産のリスクを軽減するのに役立ちます。治療は1日1錠（0.5mg）から開始し、効果が現れたら1/2～1/4錠に減量します。治療期間は2～3週間です。

子宮低形成および奇形のある女性、あるいは妊娠前に卵巣機能低下症と診断された女性では、出血が起こった場合、プロゲストーゲンとエストロゲンを併用する必要があります。エチニルエストラジオール（マイクロフォリン）、フォリキュリン、エストラジオールジプロピオン酸エステルなどのエストロゲンが使用できます。CPI値に応じて、エチニルエストラジオールは1日1/2～1/4錠（0.0125～0.025 mg）、フォリキュリンは2500～5000単位（0.05 %溶液0.5～1.0 mlを筋肉内注射）処方されます。流産が5～10週で始まった場合、一部の医師は、エストロゲン止血療法を開始することを推奨しています。具体的には、1日目は8時間後、2日目は12時間後、3～4日目は24時間後に、0.1 %エストラジオールジニプロピオン酸エステル溶液1mlを筋肉内注射します。その後、マイクロフォリンとトリナルの併用療法に切り替えることができます。

卵巣機能低下症が潜在的に改善可能な女性では、治療計画に絨毛性ゴナドトロピン（HCG）を組み込むことで良好な結果が得られています。HCGは1,000～5,000 IUを12週目までは週2回、その後16週目までは週1回投与されます。エストロゲンとプロゲストーゲンは併用して投与されます。

流産の危険性がある、または流産が進行中の女性、および副腎性高アンドロゲン血症の女性には、ゲスターゲンの使用は禁忌です。このような状況では、コルチコステロイド（プレドニゾロンまたはデキサメタゾン）の使用が病態生理学的に正当化されます。治療は、毎日の尿中17-KS排泄量をモニタリングすることで行われます。妊娠初期にはこの指標が10 mg/日（34.7 μmol/日）、中期には12 mg/日（41.6 μmol/日）を超えてはなりません。プレドニゾロンの十分な投与量は通常、錠剤の半分から4分の1（2.5～7.5 mg）です。デキサメタゾンは体内にナトリウムと水分の貯留を引き起こさないため、長期間使用しても浮腫を発症しないため、より合理的です。 17-KSの初期レベルに応じて、以下のデキサメタゾンの投与量が推奨されます。17-KS排泄量が15 mg/日（52 μmol/日）を超えない場合、初期投与量として0.125 mg（1/2錠）が処方されます。15～20 mg/日（52～69.3 μmol/日）の場合は0.25 mg（1/2錠）、20～25 mg/日（69.3～86.7 μmol/日）の場合は0.375 mg（3/4錠）、17-KSレベルが25 mg/日（86.7 μmol/日）を超える場合は0.5 mg（1錠）です。その後、17-KS排泄量の管理下で薬剤の投与量を調整します。このような患者には、CPI計算を伴う膣細胞造影検査が必須です。 CPIが所定の妊娠週数における正常値を下回る場合、治療レジメンにエストロゲン（0.025mgのミクロフォリン）を追加する必要があります。エストロゲンはグルココルチコイドと併用され、出血が起こった場合にも使用されます。

流産が始まって出血を伴うすべてのケースでは、対症療法薬の使用が排除されません：アスコルチン、1 日 3 回 1 錠、エタムシル酸塩（ジシノン）、1 日 3 回 1 錠（0.25 g）。

母体と胎児の薬物負荷を軽減するため、流産のリスクをなくすことを目的とした治療計画に身体的要因を含めることが推奨されています。現代のロシアの産科診療において最も一般的な理学療法は、子宮収縮を制御する中枢または末梢のメカニズムを標的とするものです。

• 鼻腔内電気めっき;
• 正弦波変調電流によるマグネシウムの電気泳動;
• 腎臓領域の誘導体温調節;
• 交流正弦波電流を使用した子宮の電気的弛緩。

子宮収縮を抑制するために、鍼治療を主とするさまざまなリフレクソロジー法がますます使用されるようになっています。

頸管無力症の場合、薬物療法と理学療法は補助的に行われます。このような場合の主な治療は外科的矯正であり、通常は妊娠13週から18週の間に行われます。

流産の危険がある場合は、安静（身体的および性的安静）、鎮痙薬（塩酸ドロタベリン、塩酸パパベリンを含む直腸坐剤、マグネシウム製剤）、ハーブ鎮静剤（マザーワートの煎じ薬、バレリアン）が処方されます。

• 葉酸は妊娠16週まで毎日0.4 mg/日処方されます。
• ドロタベリン塩酸塩は、激しい痛みに対して処方され、1 日 2 ～ 3 回 40 mg (2 ml) を筋肉内に投与し、その後、1 日 3 ～ 6 錠 (1 錠あたり 40 mg) の経口投与に移行します。
• 塩酸パパベリン坐剤は、1回20～40mgを1日2回直腸内に投与します。
• マグネシウム製剤（1錠中：乳酸マグネシウム470mg＋塩酸ピリドキシン5mg）は鎮痙作用および鎮静作用があり、1日2回2錠、または朝に1錠、昼に1錠、夜に2錠服用し、治療期間は2週間以上（指示どおり）です。
• 生殖管からの重度の血性分泌物の場合、止血目的でエタムシル酸塩を1日2回、1ml～2mlで250mgを筋肉内投与し、その後1日2～3回、1錠（250mg）を経口投与します。治療期間は、血性分泌物の強度と持続期間に応じて個別に決定されます。

妊娠中絶の脅威の原因を特定した後、特定された障害を修正するために薬剤が使用されます。

生存不可能な妊娠の治療

自然流産の外科的治療

不全流産およびそれに伴う出血、そして感染流産には、子宮掻爬術または吸引法が最適な治療法です。外科的治療では、残存する絨毛膜組織や胎盤組織を除去し、出血を止めるだけでなく、感染流産の場合は炎症過程の影響を受けた組織を除去することができます。

妊娠が継続できない場合、我が国では外科的治療も行われ、真空吸引法が選択される方法となっています。

最も良好な結果は、内子宮口の不完全性を矯正する手術（シロッカー法の様々な修正法）によって得られます。シロッカー法に最も近い手術によって良好な結果が得られます。

子宮頸部と前膣円蓋の接合部の粘膜に横切開を入れます。膣壁を膀胱とともに開創します。最初の切開と平行に、子宮頸部と後膣円蓋の接合部に 2 つ目の粘膜切開を入れます。膣壁も後方に剥離します。デシャン針を使用して、厚い絹糸、ラヴサン糸、またはその他の縫合糸を、外側膣円蓋の残っている粘膜隔壁の下に通します。縫合糸のもう一方の端を反対側の粘膜の下に通します。これにより、内子宮口の近くに環状縫合が作成されます。結紮糸を前膣円蓋で結びます。粘膜切開は別の腸線縫合糸で閉じます。

より簡便な方法として、マクドナルド法があります。これは、内縫合糸の下の子宮頸管を狭める方法です。この方法では、ラヴサン糸、絹糸、またはクロム糸で作られた巾着縫合糸を膣円蓋と子宮頸管の接合部に置きます。

峡部頸部機能不全を矯正するシンプルで効果的な方法は、AI Lyubimova と NM Mamedalieva (1981) の方法です。

子宮頸部の前膣円蓋と粘膜の接合部にU字型の縫合糸を置きます。正中線から右に0.5cmの位置から、マイラー糸を子宮頸部全体に通し、後壁に穿刺を行います。次に、同じ糸と針を用いて、粘膜と子宮頸部の左側の一部を穿刺し、前膣円蓋に穿刺を行います。2本目の糸も同様に通します。最初の穿刺は正中線から左に0.5cmの位置、2本目は右側の側壁の厚みに穿刺します。両方の縫合糸を前膣円蓋で結びます。

外子宮口を強化する手術は現在ではほとんど行われません。

子宮頸管が重度の変形、短縮、または部分的な欠損がある場合、子宮頸管無力症を矯正するための膣手術は不可能です。近年、このような症例に対して、内子宮口レベルでの経腹的子宮頸管縫合術が有効な治療法となっています。

切迫流産または継続流産の治療法に関する議論をまとめるにあたり、治療の成功は適切な治療の実施時期と適切さにかかっていることを改めて強調します。患者は、たとえ軽微な症状が現れたとしても、すぐに入院する必要があります。入院後数分から必要な治療を最大限に実施し、効果的な反応が得られてから、薬剤の投与量を徐々に減らし、治療法や治療方法の範囲を絞り込むことができます。

治療が効果がない場合、または受診が遅れた場合、受精卵は胎嚢との結合を失い、出血量が増加します。妊娠の継続は不可能になります。

妊娠初期に中絶が進行中、または不完全な中絶と診断された場合、緊急治療では子宮腔をキュレットで空にして出血を素早く止めます。

妊娠後期（特に16週以降）には、羊水が破裂することが多く、胎児と胎盤の排出が遅れます。このような場合は、子宮収縮を促す薬剤を処方する必要があります。スタイン・クルディノフスキー療法のさまざまな修正を使用できます。たとえば、0.1％フォリクリン溶液3 mlまたは0.1％エストラジオールジプロピオン酸エステル溶液1 mlを筋肉内注射してエストロゲン背景を作成した後、患者はヒマシ油40〜50 mlを飲み、30分後に洗浄浣腸を行います。排便後、レジメンの第2部は、キニーネと下垂体（オキシトシン）を分割投与する形で実行されます。通常、塩酸キニーネは30分ごとに0.05 g（合計8粉末）で使用されます。キニーネ粉末を2回服用した後、0.25 mlのピチュイトリンまたはオキシトシンを皮下投与します。

受精卵の急速な排出は、オキシトシン（5%ブドウ糖溶液500 mlあたりオキシトシン5単位）またはプロスタグランジンF2a（5/6ブドウ糖溶液または等張塩化ナトリウム溶液500 mlで希釈した薬剤5 mg）の点滴静脈内投与によって達成できます。点滴は1分あたり10～15滴から開始し、収縮が起こるまで10分ごとに投与速度を1分あたり4～5滴ずつ増やしますが、滴数は1分あたり40滴を超えてはなりません。受精卵の娩出後、胎盤組織または膜に目に見える欠陥がない場合でも、大きな鈍角キュレットで子宮壁を掻爬する必要があります。胎盤の分離と娩出が遅れる場合は、中絶鉗子とキュレットを使用して器械による子宮内容除去が行われます。

子宮内容除去後も出血が続く場合は、子宮収縮剤（0.02%メチルエルゴメトリン1mL、0.05 %エルゴタール1mL、または0.05%エルゴタミン酒石酸塩1mL ）を追加投与する必要があります。これらの薬剤は、皮下、筋肉内、緩徐な静脈内、または子宮頸管内に投与できます。止血と同時に、出血量を減らし、自然流産に伴う感染性合併症を予防または治療するためのあらゆる措置を並行して行います。

死産胎児が子宮内に4～5週間以上留まっている場合は、特に注意が必要です。このような場合の器具を用いた子宮内容除去は、子宮筋の緊張低下だけでなく、播種性血管内凝固症候群（DIC）の発症による出血という合併症を伴うことがあります。これらの合併症は、通常、16単位以上の妊娠で発生します。臨床経験では、子宮内容除去後2～4時間で、子宮は十分に収縮し一見正常に見えても、DIC症候群による出血がほぼ半数の症例で発生することが示されているため、子宮内容除去後の最初の6時間は特に注意深く患者を観察する必要があります。治療は凝固障害の除去を目指すべきであり、治療が無効である場合は、遅滞なく子宮摘出を行うべきです。

患者の保存的治療

ヨーロッパ諸国では、妊娠初期の生存不可能な妊娠に対して、激しい出血や感染の兆候がない場合に子宮腔の内容物が自然に排出されるのを待つという保守的なアプローチを採用しています。

自然流産は、受精卵の発育停止から2週間後に最も多く発生します。重度の出血、不全流産、または感染の兆候が見られた場合は、吸引法または掻爬術が行われます。この待機的アプローチは、頸部外傷、子宮穿孔、癒着、骨盤内炎症性疾患、そして手術中の麻酔による副作用のリスクが高いためです。

我が国では、妊娠が継続できない場合には、外科的治療が優先されます。

完全自然流産の場合、外科的治療は行われません。受精卵が子宮腔から完全に排出され、子宮頸管が閉鎖し、出血がなく、少量の出血があり、子宮が十分に収縮して硬くなっている場合は、超音波検査によるモニタリングが必須です。受精卵の残留を除外するため、超音波検査によるモニタリングは必須です。

自然流産の薬物治療

近年、非生存妊娠に対する代替治療法として、プロスタグランジン誘導体の投与が議論されています。プロスタグランジンE1誘導体であるミソプロストールを80mg単回膣内投与したところ、83%の症例で5日以内に完全な自然流産が起こりました。

ミソプロストールは喘息および緑内障には禁忌であり、米国では使用が承認されていません。

我が国では、生存不可能な妊娠に対する薬物治療は行われず、外科的治療が優先されます。

術後ケア

子宮腔の吸引または掻爬手術当日にドキシサイクリン 100 mg を経口投与する予防的抗菌療法が推奨されます。

骨盤内臓器の炎症性疾患（子宮内膜炎、卵管炎、卵巣炎、卵管卵巣膿瘍、骨盤腹膜炎）の病歴がある患者では、抗菌治療を 5 ～ 7 日間継続する必要があります。

Rh 陰性女性（Rh 陽性パートナーからの妊娠時）の場合、Rh 抗体がない状態で妊娠期間 7 週以上経過して吸引または掻爬術を受けた後の最初の 72 時間以内に、抗 Rh0(D) 免疫グロブリン 300 mcg を筋肉内投与して Rh 免疫の予防を実施します。

患者教育

妊娠中に下腹部や腰に痛みがある場合、または生殖器から血の混じった分泌物がある場合は、医師に相談する必要があることを患者に伝える必要があります。